Pasientforløp «Den multisyke pasient»
Publisert 30. april 2018 | Oppdatert 08. januar 2021
Det skal utvikles rutiner og verktøy på tvers av kommuner og Helseforetaket som sikrer at den «Multisyke pasient» opplever kontinuitet ved overføring mellom kommune og sykehus og mellom ulike instanser i kommunene.
Prosjektansvarlig:
Kontaktperson USHT:
Lillian Karlsen Lillian.karlsen@kristiansund.kommune
Torill Aarskog Skorpen Torill.skorpen@alesund.kommune.no
Brit Steinnes Krøvel Brit.krovel@alesund.kommune.no
Foto: ks.no
Bakgrunn
Hovedutfordring: Pasienter med behov for koordinerte tjenester er ikke godt nok ivaretatt.
Helsetjenestene vil i årene fremover møte flere pasienter med sammensatte lidelser som har behov for et koordinert og bruker- og pårørende- sentrert oppfølging.
Mål
Den multisyke pasient skal få kvalitativt gode og likeverdige tjenester i Møre og Romsdal. Pasienten skal få et bedre liv gjennom mestring og trygghet i helsetjenesten i tråd med nasjonale retningslinjer og føringer, og med basis i samhandlingsavtalene mellom kommunene og Helse Møre og Romsdal.
Metode / tiltak 2015-2018:
- Utvikle et pasientforløp for den multisyke pasient som skal være rettesnor for alle kommunene og sjukehus i Møre og Romsdal der identifiserte vanskelige overganger er sikret med tiltak.
- Reinnleggelse skal reduseres for den enkelte multisyke pasient
- I pasientforløpet skal pasientene i Møre og Romsdal ha samstemte medikamentlister, være vurdert for fallrisiko, vurderte for kognitiv funksjon og sikret god ernæring.
- Pasientene skal stilles spørsmålet «Hva er viktig for deg?»
- Mobilisering og rehabilitering skal være en integrert del av pasientforløpet
- Det skal identifiseres område med særlig potensiale for utvikling, innovasjon og forskning
- Det skal lages plan for implementering av pasientforløpet
- Det er utviklet tre sjekklister, ett for Helseforetaket og to for kommunehelsetjenesten (hjemmetjeneste og institusjon)
Handling og tiltak fra 2017-2019
Prosjektet er i 2017 kombinert med deltakelse i læringsnettverk for «Gode pasientforløp i kommunene for eldre og kronisk syke». I regi av Folkehelseinstituttet og KS. Læringsnettverket vil ha 4 samlinger med oppstart oktober 2017 og avslutning 2019.
USHT vil ha rollen som veiledere for kommunene i nettverket. 32 (av 36) kommuner deltar i læringsnettverket i tillegg til team fra alle de fire sykehusene.
På hvilken måte har prosjektet bidratt til utvikling gjennom kunnskap?
Pasientforløpet og læringsnettverket bygger på Grimsmos kunnskapsbaserte modell. I tillegg er modell for kvalitetsforbedring, utarbeidet av folkehelseinstituttet og KS, grunnkompetanse i dette arbeidet. Det bygges på prosess- og fag-kompetanse knyttet til ulike pakker i pasientsikkerhetsprogrammet.
Hvilke erfaringer har dere gjort, som dere tenker at andre kommuner kan ha nytte av?
Pasientforløp som strekker seg over grenseganger mellom Helseforetak og kommuner frembringer raskt forbedring i forståelse og kommunikasjon, selv om det fortsatt er store utfordringer som må løses.
Hvilke tiltak kan igangsettes for å spre kunnskapen til hele kommunen?
Innholdet i satsingen er nettopp spredning på tvers av ulike aktører. Deltakelse i læringsnettverk, der ulike aktører fra både kommune og Helseforetak deltar, er etablert.
Planlagte verktøy/materiell
Pasientforløpet og læringsnettverket bygger på Grimsmos kunnskapsbaserte modell. I tillegg vil modell for kvalitetsforbedring utarbeidet av folkehelseinstituttet og KS være grunnkompetanse i dette arbeidet. Det bygges på prosess-og fagkompetanse knyttet til ulike pakker i pasientsikkerhetsprogrammet.
Resultater
Ved utgangen av 2019 har alle kommunene i Møre og Romsdal sammen med alle de fire sykehusene i Helseforetaket felles forståelse for pasientforløpet og ser sin egen rolle i et sømløst pasientforløp tilpasset hver enkelt pasient og det som er viktig for den enkelte.
Sluttrapport vil bli utarbeidet.
Samarbeidspartnere
Helse Møre og Romsdal med 4 sykehusene, alle de 36 kommunene i Fylket, USHT