Pasientforløp «Den multisyke pasient»
Det skal utvikles rutiner og verktøy på tvers av kommuner og Helseforetaket som sikrer at den «Multisyke pasient» opplever kontinuitet ved overføring mellom kommune og sykehus og mellom ulike instanser i kommunene.
Kontaktperson USHT:
Lillian Karlsen Lillian.karlsen@kristiansund.kommune
Torill Aarskog Skorpen Torill.skorpen@alesund.kommune.no
Brit Steinnes Krøvel Brit.krovel@alesund.kommune.no
Foto: ks.no
Bakgrunn
Mål
- Utvikle et pasientforløp for den multisyke pasient som skal være rettesnor for alle kommunene og sjukehus i Møre og Romsdal der identifiserte vanskelige overganger er sikret med tiltak.
- Reinnleggelse skal reduseres for den enkelte multisyke pasient
- I pasientforløpet skal pasientene i Møre og Romsdal ha samstemte medikamentlister, være vurdert for fallrisiko, vurderte for kognitiv funksjon og sikret god ernæring.
- Pasientene skal stilles spørsmålet «Hva er viktig for deg?»
- Mobilisering og rehabilitering skal være en integrert del av pasientforløpet
- Det skal identifiseres område med særlig potensiale for utvikling, innovasjon og forskning
- Det skal lages plan for implementering av pasientforløpet
- Det er utviklet tre sjekklister, ett for Helseforetaket og to for kommunehelsetjenesten (hjemmetjeneste og institusjon)
Planlagte verktøy/materiell
Resultater
Ved utgangen av 2019 har alle kommunene i Møre og Romsdal sammen med alle de fire sykehusene i Helseforetaket felles forståelse for pasientforløpet og ser sin egen rolle i et sømløst pasientforløp tilpasset hver enkelt pasient og det som er viktig for den enkelte.
Sluttrapport vil bli utarbeidet.
Samarbeidspartnere
Helse Møre og Romsdal med 4 sykehusene, alle de 36 kommunene i Fylket, USHT