Systematisk oppfølging etter demensdiagnose

Bakgrunn

Mange som får ei demensdiagnose kjem seint i kontakt med hjelpeapparatet. Samstundes er dette ein krevjande periode for pårørande med manglande meistring og krevjande omstillingar. Det er behov for oppfølging og kontinuitet, noko som krev tett samarbeid mellom dei ulike tenestetilboda i kommunen. Særskilt viktig er samhandlinga med fastlegen (Demensplan 2020).  

Bakgrunnsbiletet henta frå Demensplan 2020 stemmer godt overeins med situasjonen i dei fire kommunane. Samstundes ser vi at tenestekarta er lite oversiktlege, og at tenesteflyten ikkje er optimal. Det kan føre til det dei demensråka og pårørande beskriv som «å sitje igjen i eit svart hol»: Med ei diagnose, med mange spørsmål og lite oppfølging.

Prosjektet bygger vidare på kunnskap og erfaringar frå arbeidet med «Systematisk pårørandearbeid og tilpassa avlastingstilbod».

Mål

Sikre at personar med demens og deira pårørande får systematisk oppfølging etter diagnosen, og at dei opplever kontinuitet i oppfølginga dei får av den kommunale helse- og omsorgstenesta.

Personen med demens skal ha det best mogeleg i eigen heim så lenge som råd.

Delmål

• Ha større kjennskap til lokale utfordringar og behov rundt oppfølging etter demensdiagnose.
• Sikre brukar- og pårørandeinvolvering  i arbeidet.
• Utvikle felles modell for dei fire kommunane, med tanke på kommunesamanslåing i 2020.
• Bidra til auka kunnskap om demens i lokalsamfunnet.
• Dele erfaringar lokalt og regionalt

Metode / tiltak

Kartlagt lokale utfordringar og behov i kvar kommune. Involvert brukarar, pårørande, kommunale tenester og spesialisthelsetenesta.

Utarbeidd informasjonsskriv, nytta ulike arena til å spreie informasjon. Styrka kompetansen i helsetenesta gjennom opplæring, kurs, fagdagar m.v.

Modellen som er utvikla består av tre delar:

1. Organisering av demensteam: Det er etablert demensteam i dei fire kommunane, og utarbeidd forslag til organisering frå 2020
2. Tidleg kontakt: Utarbeidd prosedyre for kvar teneste (inkl fastlegar) som beskriv kva ein skal gjere om ein mistenkjer at nokon har ei demensdiagnose
3. Systematisk oppfølging – tiltakspakke demens: Rutine for oppfølging med utgangspunkt i «Tiltakspakke demens», der primærkontakt sitt ansvar er sentralt

Verktøy og materiell

• Sluttrapport. Systematisk oppfølging etter demensdiagnose. Kommunane Førde, Jølster, Gaular og Naustdal.pdf
• Tiltakspakke demens: prosedyre og skjema.pdf
• Tidleg kontakt, prosedyrekort.pdf

Erfaringer

På hvilken måte har prosjektet bidratt til utvikling gjennom kunnskap?

Gjennom prosjektet er det utvikla og implementert nye rutinar og arbeidsmåtar som vil sikre ei betre oppfølging av personar med demens og deira pårørande.

Hvilke erfaringer har dere gjort, som dere tenker at andre kommuner kan ha nytte av?

• Kunnskap om behovet for systematisk oppfølging etter demensdiagnose
• Forankring og involvering av alle partar
• Korleis arbeide med utvikling og endring av tenesta til personar med demens, og utfordringar i implementeringsfasen

Hvilke tiltak kan igangsettes for å spre kunnskapen til hele kommunen/andre utviklingssentre?

• USHT bidreg til erfaringsdeling og samarbeid med andre kommunar/demensprosjekt  i eige fylket. Vi etablerer ei «Ressursgruppe demens» i utviklingssenteret der sentrale fagpersonar frå kommunane deltek. Målet er å tilby kommunane opplæring og rettleiing i demensarbeidet.
• Bidra med kunnskap og rettleiing i overgangen til «ny» kommune i 2020.
• Omtale på lokal og nasjonal nettside.
• Regionale og nasjonale nettverkssamlingar for utviklingssentra.

Resultater

Modellen er på god veg til å bli implementert i tenesta i dei fire kommunane, og vidare over i Sunnfjord kommune i 2020:

• Demensteam
• Tiltakspakke demens
• Prosedyrekort for kvar teneste

Samarbeidspartnere

Kommunane Førde, Gaular, Naustdal og Jølster.